La stangata sulla sanità è legge. L'emendamento del governo sui tagli al Fondo sanitario nazionale, circa 2,35 miliardi, è stato approvato dalla Camera all'interno della conversione in legge del decreto sugli Enti Locali. I settori colpiti sono: beni e servizi - dispositivi medici, farmaceutica, inappropriatezza (prestazioni di specialistica e riabilitazione), ospedali (chiusura con meno di 40 posti letto, personale, pubblici e privati).

Non sono i 10 miliardi che si temevano dopo le prime dichiarazioni del consigliere di Renzi, Gutgeld, ma si confermano la “ricetta fallimentare e dannosa” e il progressivo svuotamento della sanità pubblica operati dal governo e stigmatizzati dalla Cgil. Proprio dalla confederazione viene una prima analisi dei tagli, in un documento a cura di Stefano Cecconi, Responsabile politiche per la salute Cgil nazionale.

Beni e servizi e dispositivi medici
Alla voce beni e servizi – ricostruisce la Cgil nella sua analisi - i contratti di acquisto devono essere rinegoziati dalle Asl per ottenere un abbattimento dei prezzi e/o dei volumi di fornitura tale da produrre una riduzione del valore complessivo dei contratti del 5% annuo. Per quanto riguarda i dispositivi medici – prosegue l'analisi della Cgil - le Asl sono tenute a proporre ai fornitori una rinegoziazione dei contratti in essere per ridurre i prezzi già concordati per ottenere il rispetto del tetto di spesa (il 4,4% della spesa sanitaria complessiva). E' previsto un accordo Stato-Regioni, entro il 15 settembre 2015, per stabilire i tetti di spesa delle singole Regioni. Per rinegoziare i contratti il ministero della Salute (tramite il Nuovo sistema informativo) indicherà come parametro di riferimento i prezzi unitari dei dispositivi medici. A regime saranno fissati prezzi di riferimento da parte dell’Autorità nazionale anti corruzione Anac. Viene istituito l’osservatorio prezzi dei dispositivi medici per il supporto e il monitoraggio delle stazioni appaltanti, per controllare la coerenza dei prezzi a base d’asta rispetto ai prezzi di riferimento. Le aziende produttrici di dispositivi medici - in analogia a quanto accade nel settore farmaceutico - devono concorrere al ripiano dell’eventuale sfondamento del tetto programmato di spesa (il tetto, come detto, è il 4,4% del Fondo sanitario nazionale), in misura del 40% nel 2015, del 45% nel 2016 e del 50% dal 2017 (in proporzione all’incidenza del proprio fatturato sul totale della spesa per dispositivi medici a carico del Servizio sanitario nazionale).

“Per beni e servizi si tratta di un ulteriore taglio 'lineare' che si aggiunge a quelli sin qui stabiliti da precedenti manovre finanziarie”, commenta Cecconi. Secondo il dirigente sindacale il taglio  “avrà effetti pesanti sulle condizioni dei lavoratori che forniscono servizi in appalto o convenzione (e sulla qualità dei servizi stessi), oltreché sulla filiera delle aziende di fornitura di beni. E’ positivo – osserva Cecconi - il tentativo di fissare prezzi di riferimento, anche grazie all’Anac, e di vigilare su un settore di spesa esposto a rischi di spreco e corruzione. Occorre tuttavia una grande attenzione nel definire i prezzi di beni, quali una parte dei dispositivi medici, difficilmente standardizzabili e per i quali serve sviluppare l’HTA (Health Technology Assessment, ndr)”.

Farmaceutica
Entro il 30 settembre 2015 – rileva ancora la Cgil - Aifa (l'Agenzia italiana del farmaco) provvede a rinegoziare con le aziende farmaceutiche per la riduzione del prezzo a carico del Servizio sanitario nazionale dei medicinali (nell’ambito di raggruppamenti terapeuticamente assimilabili). Aifa rinegozia i prezzi dei medicinali biotecnologici alla scadenza del brevetto sul principio attivo (a meno che non si sia già avviata una contrattazione del prezzo relativa a medicinale biosimilare o terapeuticamente assimilabile), per ottenere un riduzione del rimborso a carico del Servizio sanitario. Analoga rinegoziazione del prezzi per i medicinali soggetti a “rimborsabilità condizionata” dopo almeno due anni di commercializzazione, quando i benefici rilevati nell'ambito dei Registri di monitoraggio AIFA siano inferiori rispetto a quelli attesi e certificati.

Secondo Cecconi, però, la norma approvata “non rispetta integralmente l’Intesa Stato Regioni del 2 luglio 2015: per la riduzione di prezzo dei farmaci terapeuticamente assimilabili – spiega - quelli con brevetto attivo (che costano di più) vengono 'protetti' separandoli da quelli con brevetto scaduto; per i medicinali biotecnologici il valore della riduzione di prezzo non è più indicata (era 'almeno del 20%'); infine è incompleto l’intervento sulla farmaceutica (risparmi attesi per 500 milioni annui)”.

Riduzione delle prestazioni inappropriate di assistenza specialistica ambulatoriale
E' previsto un decreto del ministero della Salute, entro 30 giorni dalla approvazione della legge, che stabilisce le condizioni di erogabilità e le indicazioni prioritarie per la prescrizione appropriata delle prestazione di assistenza specialistica ambulatoriale. Le prestazioni erogate al di fuori delle condizioni di erogabilità (quindi inappropriate) saranno poste a totale carico del cittadino assistito. Al momento della prescrizione (sulla ricetta), il medico dovrà riportare l’indicazione della condizione di erogabilità e/o l’indicazione prioritaria. Nel caso un medico abbia prescritto una prestazione senza osservare le condizioni e le limitazioni citate, l'azienda sanitaria, dopo aver chiesto al medico spiegazioni, può decidere una riduzione del trattamento economico accessorio per il personale medico dipendente del Servizio sanitario nazionale o degli incentivi per il personale medico convenzionato. Il mancato intervento dell’ente del Servizio sanitario nazionale comporta la responsabilità del direttore generale. Questi interventi, ricostruisce sempre la Cgil, obbligano le Regioni a ridefinire i tetti di spesa annui degli erogatori privati accreditati delle prestazioni di specialistica ambulatoriale per assicurare, per il 2015, un abbattimento almeno del’1% della spesa rispetto all’anno 2014.

“L’obiettivo di rendere appropriate le prestazioni del Servizio sanitario nazionale è necessario - osserva Cecconi -, tuttavia si tratta di un operazione delicatissima, che riguarda 'il perimetro' di copertura dei Livelli Essenziali di Assistenza (Lea) per i cittadini. Pertanto deve essere trattata, già nella fase di predisposizione del decreto ministeriale, con la massima trasparenza e il confronto anche con le forze sociali. Inoltre, prosegue il dirigente sindacale, “non è accettabile 'scaricare' sul cittadino la responsabilità - e quindi il costo - circa l’appropriatezza della prestazione. La norma in questo senso deve essere meglio precisata a tutela del cittadino, come accade per alcune condizioni di erogabilità già attive per diverse prestazioni dei Lea”.

Riduzione dei ricoveri di riabilitazione inappropriati
Anche in questo caso si attende un decreto del ministero che dovrà stabilire i criteri di appropriatezza dei ricoveri di riabilitazione ospedaliera. A decorrere dal 2015 per i ricoveri ordinari e diurni clinicamente inappropriati, si riduce del 50% la tariffa fissata dalla Regione (oppure se di importo minore si applica la tariffa media fissata dalla stessa Regione per i ricoveri di riabilitazione estensiva presso strutture riabilitative extraospedaliere). Per tutti i ricoveri clinicamente appropriati, in caso si superi la soglia (durata degenza, ndr), la tariffa per i ricoveri ordinari e diurni è ridotta del 60%.

Rideterminazione fondi contrattazione integrativa personale dipendente
A decorrere dal primo gennaio 2015, l’ammontare complessivo delle risorse destinate annualmente al trattamento accessorio del personale è decurtato di un importo pari ai risparmi di trattamento accessorio derivanti dall’attuazione del regolamento sugli standard ospedalieri e dalle relative riorganizzazioni (riduzioni unità operative, chiusura ospedali con meno di 40 posti letto, ecc).

“L’attuazione dei nuovi standard ospedalieri – osserva Cecconi - si sta realizzando come mero taglio ai servizi, così non solo colpisce il personale, ma sta avvenendo senza alcun investimento per costruire 'alternative' alle chiusure, che dovrebbero invece essere riconversioni con l’apertura di servizi territoriali”.

Standard Ospedalieri
La Cgil fa notare che l’emendamento del governo non interviene sull’attuazione del Regolamento sui nuovi standard ospedalieri. Ciononostante la Relazione tecnica che accompagna l’emendamento richiama anche i risparmi attesi dall’applicazione del Regolamento. Risparmi che vengono quantificati in una tabella di sintesi e concorrono a raggiungere l’obiettivo dei 2,352 miliardi di tagli annui. Rispetto a questi tagli, Regioni e Pubbliche amministrazioni possono decidere altre misure purché assicurino l’equilibrio di bilancio con il livello di finanziamento così ridotto.

In questo modo, osserva Cecconi, “il Patto per la Salute perde per strada quasi 5 miliardi. E resta tuttora quasi del tutto inapplicato”. Secondo le stime della Cgil nel 2015 il livello di finanziamento previsto dal Patto Salute scenderà da 112,062 a 109,710 miliardi di euro (-2,352 miliardi), e nel 2016 da 115,444 a 113,092 miliardi di euro (-2,352 miliardi)

“Fatto ancor più grave – prosegue Cecconi - è che i tagli agiranno anche per gli anni successivi al 2016, aggiungendosi a quelli già stabiliti con le precedenti manovre finanziarie. Inoltre le misure definite costituiscono comunque una spending review come 'riduzione del danno' per fronteggiare il taglio del finanziamento e non finalizzata ad ottenere risparmi da mantenere nel Servizio sanitario nazionale (come prevedeva il Patto per la Salute). Così – conclude il dirigente sindacale - si riducono ulteriormente le risorse per garantire beni e servizi ai cittadini e per rinnovare il contratto ai lavoratori”.