La sanità che verrà

All’alba della Fase 3, in molti s’interrogano sul futuro della sanità italiana. Negli ultimi tre mesi, il Covid-19 ha evidenziato tutte le falle di un sistema indebolito da anni di tagli, squilibrato dalle scelte più discordanti, e con più di qualche criticità nel complesso rapporto tra pubblico e privato. Da regioni e governo, intanto, arriva l’esortazione a riorganizzarsi per tenersi pronti a possibili, nuove ondate virali. Ma come bisogna ripensare il servizio sanitario dopo questa pandemia? Lo abbiamo chiesto a Nino Cartabellotta, presidente della Fondazione Gimbe, che si occupa di attività di formazione e ricerca in ambito sanitario. Cartabellotta ha anche ideato e coordina il progetto “Salviamo il nostro Ssn”.

Come ha inciso la pandemia da cornavirus sul Servizio sanitario? Quali nervi ha lasciato scoperti?

Il coronavirus ha trovato un Servizio sanitario nazionale totalmente impreparato alla gestione di una pandemia, fortemente condizionato da 21 differenti sistemi sanitari e da una non sempre leale collaborazione stato-regioni e indebolito dall’imponente definanziamento già denunciato dalla Fondazione Gimbe in un report indipendente. Dal 2010 al 2019, infatti, alla sanità pubblica sono stati sottratti quasi 37 miliardi: in particolare 24,7 miliardi di tagli nel periodo 2010-2015, a seguito di manovre relative agli anni 2010-2013 (Governi Berlusconi, Monti), per esigenze di finanza pubblica e tutte al di fuori degli accordi governo-regioni. Altri 12,1 miliardi sono venuti meno nel periodo 2015-2019 (Governi Letta, Renzi, Gentiloni, Conte 1), perché le risorse già allocate alla sanità sono state dirottate altrove, stavolta però con il benestare delle regioni. In termini assoluti il finanziamento pubblico in 10 anni è aumentato di 8,8 miliardi, crescendo in media dello 0,9% annuo, un tasso inferiore a quello dell'inflazione media annua (1,07%).

Cosa ci dice il caso Lombardia sul rapporto tra pubblico e privato accreditato?

La sanità lombarda negli ultimi anni ha puntato molto su strutture ospedaliere d’eccellenza, anche ai fini di attrarre pazienti da altre regioni, ma non ha mai brillato per qualità dell’assistenza territoriale, peraltro ulteriormente indebolita dalla riforma Maroni. Indubbiamente, al di là della violenza dello tsunami sanitario con cui è stata colpita, varie scelte sono state molto discutibili: dall’inadeguata gestione sanitaria territoriale all’intasamento degli ospedali; dall’isolamento domiciliare non adeguatamente gestito alle dimissioni di pazienti meno gravi verso Rsa e case di riposo. Difficile valutare in questo scenario quanto abbia influenzato negativamente la massiccia presenza del privato accreditato in Lombardia.

Il decreto rilancio e varie delibere regionali incoraggiano il sistema sanitario a farsi trovare pronto a nuove ondate di Covid o nuove epidemie. In che modo la sanità italiana dovrebbe riorganizzarsi?

Sulla carta si possono appuntare tutte le buone intenzioni, ma la verità è che finora non siamo mai riusciti ad anticipare le mosse del virus. Dopo essere stati colti impreparati nella Fase 1 senza mascherine, dpi, ventilatori, stiamo di nuovo pericolosamente rinunciando a giocare d’anticipo affrontando la Fase 2 con armi spuntate. Evidenze scientifiche e raccomandazioni internazionali puntano per la Fase 2 su tre pilastri: mirata estensione dei tamponi per individuare i soggetti asintomatici (testing), strategie di tracciatura dei casi (tracing) e loro adeguato isolamento (treatment), oltre alle indagini siero-epidemiologiche per conoscere la diffusione del virus nella popolazione. Al momento, sul fronte del tracing siamo in clamoroso ritardo con l’app Immuni e l’indagine siero-epidemiologica, e quasi tutte le regioni usano con il contagocce l’unica arma a disposizione, ovvero i tamponi diagnostici. Con questi presupposti, stiamo abdicando alla strategia delle 3 T e, di fatto, “essere pronti ad una nuova ondata” può significare solo potenziare l’assistenza ospedaliera, perché la ricerca attiva di contagi asintomatici e la tracciatura dei loro contatti non sembrano rappresentare una priorità.

L’attuale difficile rapporto tra stato e regioni rischia di essere controproducente?

Moltissimo! Il “peccato originale” sta nel fatto che la sanità rappresenta dal 2001 materia di legislazione concorrente tra stato e regioni: il primo assegna le risorse e definisce i Livelli essenziali di assistenza e ai 21 servizi sanitari regionali spetta l’organizzazione dell’assistenza. Purtroppo, la “leale collaborazione” stato-regioni non ha affatto concretizzato l’alto concetto di Repubblica a cui è affidato il diritto costituzionale garantito dall’art. 32. Ovvero, il governo ha abdicato alla sua funzione di indirizzo e verifica e l’autonomia delle regioni, nel bene e nel male, ha preso il sopravvento. In tal senso, l’emergenza coronavirus e soprattutto la gestione della fase 2 hanno accentuato il cortocircuito di competenze in tema di tutela della salute.

Non c’è il rischio di una “covidizzazione” del sistema sanitario a discapito delle altre patologie?

Assolutamente sì. In questi lunghi mesi di emergenza, con il Ssn vicino al collasso, da un lato l’assistenza ai pazienti cronici è stata ampiamente sotto-erogata, dall’altro per timore di andare in ospedale molti hanno rinunciato all’assistenza in caso di emergenza, come dimostra l’aumento della mortalità per cause cardiovascolari. Una quota dell’eccesso di mortalità nei mesi di marzo e aprile 2020 potrebbe proprio essere correlata alla “combinata” tra ridotta qualità dell’offerta sanitaria per “covidizzazione” e ridotta domanda di salute per paura di recarsi in ambienti sanitari.

Dopo l’intervento di 3,1 miliardi contenuto nel decreto Cura Italia, con il decreto Rilancio il governo ha stanziato ulteriori 4,3 miliardi per potenziare la rete ospedaliera, l’assistenza territoriale e rafforzare la dotazione di personale e di mezzi del sistema sanitario. Bastano?

Indubbiamente si tratta di una iniezione di risorse senza precedenti, ma ricordiamo che è primariamente finalizzata a gestire la situazione di emergenza, “tamponando” anche alcune carenze strutturali del Ssn. Per cui se la domanda è relativa alla gestione dell’emergenza direi di sì, a patto che le modalità di riparto tra le regioni siano effettuate in maniera adeguata. Per rilanciare adeguatamente il Ssn assolutamente no, vista l’entità del definanziamento degli ultimi 10 anni.